העמותה לסיעוד פסיכאטרי בישראל

מה עובד בהתמכרויות?

 luty,j. (2003). What works in drug addiction? Advances in psychiatric treatment. Vol. 9, 280-288   חנה סויסה – אחות אחראית מחלקת תחלואה כפולה M. N. המרכז לבריאות הנפש, באר שבע

הגדרות:
סמים - סמים הם חומרים  המוכנסים לגוף שלא לצורך הזנה או ריפוי, ומשפיעים על הגוף והנפש. השפעתם על המוח משנה את התייחסות המשתמש אל הקורה סביבו, בלא יכולת של שליטה בשינוי
תלות גופנית - מצב שבו האדם פועל באופן נורמאלי רק בנוכחות הסם. מתבטאת בהפרעות פיזיות כאשר הסם אינו נלקח.
סבילות - מצב שבו האדם אינו מגיב עוד לכמות הסם שהורגל לקחת. הוא זקוק לכמות הולכת וגדלה על מנת להרגיש את אותה ההשפעה.
התמכרות נפשית- מצב שבו האדם צורך סם באופן כפייתי התנהגות זו מקבלת חיזוקים חיוביים דוגמת הנאה. האדם מאבד שליטה ואינו מסוגל להגביל את צריכת הסם.

טיפול פרמקולוגי בהתמכרות:
– אין תרופות יעילות לטיפול בתלות בחומרים ממריצים. לכן מרבית המחקרים עוסקים בהתמכרויות לאופיאטים.

טיפול אחזקתי במתדון:
• הכוונה היא במתן טיפול על ידי מרשם ואין כוונה טיפולית להפסיק או להפחית את המינון.
•  מתדון הינו אופיאט אגוניסט בעל טווח פעולה ארוך בשימוש על מנת למנוע תסמונת גמילה בקרב מכורים. מתן ממושך עלול לגרום לסבילות.
•  מומחים בארה"ב קבעו כי הבטיחות והיעילות של מתדון הינה ברורה וחד משמעית.
• מחקרים רבים הצביעו על הטיפול במתדון שהביא יתרונות להפחתה בשימוש סמי רחוב, ירידה בפשיעה, זיהומים בדם (מחטים) ושיפור כללי במצב הבריאותי, הסוציאלי ועלייה בתוחלת החיים וזאת בהשוואה למכורים לא מטופלים.
• מחקר שבדק 435 מטופלים במתדון (ערכו בדיקת שתן להימצאות סמים).
• כמחצית הפסיקו נטילת הרואין במהלך שנה. הממוצע של "ימי פשע" ירדו מ 11 בחודש ל 4 בחודש.
• מחקרי מעקב גדולים מצאו שהסיכון ל HIV היה גדול פי 5 בקרב מכורים שלא מטופלים לעומת מטופלים במתדון.
• מחקר קלאסי שנערך בהונג קונג (כפול סמיות) שנערך בקרב 100 מכורים להרואין – נעשתה חלוקה אקראית:
•       קבוצה I – לטיפול אחזקתי – מתדון.
•       קבוצה II – DETOX באמצעות 1 מ"ג מתדון ביום
•       תוצאות:
•       60% - חזרה לשימוש בקרב קבוצה- 2.
•       5% - בקרב קבוצה- 1.
•       בדיקות שתן – במעקב במשך כשנתיים הראו :
•       70% מקבוצה I (טיפול אחזקתי) נמנעו משימוש בסמים אסורים.

מינון טיפולי
• יש צורך במינון של 60 מ"ג ומעלה (ביום) על מנת למנוע חזרה לשימוש בהרואין.
•       חשוב: יש לשים לב שהמינון הראשון לא יעלה על 40 מ"ג ליום עבור אדם שטרם פיתח  סבילות.
• תת מינון: מחקר אחר הראה שמטופלים שקיבלו מינון פחות מ 60 מ"ג היו בסיכון פי 5 ל"מעידה" לעומת כאלה שטופלו ב 80 מ"ג או יותר.
• מחקר כפול סמיות ב 193 מכורים לאופיאטים בבדיקות שתן כעבור 30שבועות.
•      טיפול במינון 80-100 מ"ג מטאדון – 53% חיובית להרואין.
•      טיפול במינון 40-50 מ"ג מטאדון – 62% חיובית להרואין.


גמילה מאופיאטים -DETOXICATION
• גמילה רפואית מאופיאטים כרוכה בשימוש בתרופות כגון מטאדון. סובוטקס (buprenorphine,, clonidine –).
• התרופות ניתנות למשך תקופה קצרה יחסית וזאת על מנת להקל על תסמונת גמילה.
• מינון מטאדון לדוגמא: הינו 1 מ"ג ביום למטופל במסגרת הקהילה לעומת 5 מ"ג למטופל במסגרת אשפוז.
• טיפול ב DETOX הינו בשימוש נרחב מאוד ומפתיע שהוא דווקא בין הפחות יעילים בטיפול בהתמכרויות. משום שאחת הבעיות המרכזיות בגמילה מאופיאטים הינה החזרה לשימוש ( RELAPSE) .
• על אף שהגמילה מאופיאטים הינה מטרה אופטימאלית, הרי שמחקרים רבים מצביעים על כך שזהו מצב קשה להשגה או שימור לאורך זמן בקרב מכורים לאופיאטים.

CLONIDINE
• תרופה בעלת פעילות אלפא אדרנרגית אגוניסטית המפחיתה את הסימפטומים הגופנים בגמילה מאופיאטים. ה DETOX מושג תוך 5-7 ימים. אולם, תרופות אלה אינן מסוגלות לטפל ולדכא את הכמיהה לסם, עייפות, נדודי שינה, חוסר מנוחה וכאבי שרירים. לתרופות ת.ל כגון ירידה בלחץ הדם וסדציה.
• מחקרים שהשווה טיפול בגמילה באלפא אגוניסטים לעומת גמילה בעזרת מתדון – לא הראו הבדלים ביעילות.
• מחקר בקרב 49 נגמלים מאופיאטים (במסגרת ביתית) השוו בין כאלה שנטלו מתדון ואחרים שנגמלו בעזרת אלפא אגוניסטים.
• נערך מעקב אחר הקבוצות במשך 30 ימים – רק 40% סיימו את התוכנית במלואה ולא נמצאו הבדלים ביעילות בין שתי הקבוצות.
• סובוטקס BUPRENORPHINE הינו אופיואיד אגוניסט חלקי ואנטגוניסט חלקי אשר ניתן בטיפול תת לשוני. בעל סיכון נמוך למינון יתר לעומת המתדון, מאפשר גמילה "חלקה" יותר בהשוואה למתדון. יחד עם זאת הינו יקר יותר.
• מחקרים בקרב 540 נבדקים במשך 16-26 שבועות.
• תוצאות:
• מניעת שימוש בסמים אסורים – נצפתה אותה יעילות במתדון כמו בסובוטקס.
• כ 50% מבדיקות השתן היו חיוביות לאופיאטים.
• סובוטקס במינון 8-12 מ"ג ליום הראה יעילות דומה למתן 60-90 מ"ג מטאדון ביום.
• על מנת למנוע הזרקה של סובוטקס (שצריך להינתן S.L) מוסיפים לו NALOXONE – דבר המנטרל את ההנאה מהחומר.

גמילה מהירה מאופיאטים:
• מערבת מתן אנטגוניסט לאופיאטים NALOXONEּ NALTREXONE+ עבור מכורים לאופיאטים. הדבר נעשה בהרדמה מלאה. אין מחקרים גדולים אודות פרוצדורה זו.
• סוגיות אודות בטיחות, עלויות ויעילות הגבילו את השימוש בה.

טיפול החזקתי בהרואין
• מחקר מעקב (לונדון) אשר עקב במשך 12 חודשים אחר 96 מכורים להרואין חולקו ל 2 קבוצות.
• I – טיפול אחזקתי – הרואין בהזרקה (מקובל באנגליה).
• II – טיפול אחזקתי במטאדון.
• תוצאות:
• קבוצה I נשארה יותר בטיפול 74% לעומת קבוצה II 29% .
• לא היו הבדלים בפשיעה, מצב בריאותי ותעסוקתי בין 2 הקבוצות.
• התומכים לטיפול אחזקתי בהרואין – מציינים שיש יותר מחויבות והמשך טיפול לעומתם המתנגדים מציינים הנצחת התנהגות – הזרקה ולמעשה דחייה של הגמילה מהרואין. בכל אופן הפנייה של מכורים לסוג זה של טיפול הינו נמוך יחסית כך "שהירידה בפשע" אינה משמעותית.

טיפול פסיכו סוציאלי
• מחקרים רבים הראו שהמנבאים הטובים ביותר להצלחה בטיפול הינם משך ועוצמת ההתערבות
מחקר:
• 100  מכורים לאופיאטים חולקו אקראית ל 3 קבוצות שטופלו במשך 6 חודשים , כל המטופלים קיבלו 60-90 מ"ג מטאדון ביום.
• I –   טופלו בתוכנית מינימאלית + מתן מתדון.
• II –  תוכנית סטנדרטית – מתן מטאדון + 3 מפגשים בשבוע.
• III – תכנית פסיכו סוציאלית מתוגברת הכוללת התערבות משפחתית, יעוץ יומי, טיפול בבעיות
•        היום יום בבית (חיפוש עבודה וכו'). המטופלים בקבוצה זו הגיעו רק פעם בשבוע למרות
•        ההצעות לתדירות גבוהה יותר.

תוצאות:
• נמדד על פי הימנעות משימוש בקוקאין ואופי אטים למשך שנה אחת:
• קבוצה I  -  29%
• קבוצה II -  47%
• קבוצה III – 49%
• מסקנות:
• התוצאות היו פחות מבטיחות ממחקרים אקראיים / חלקיים שפורסמו קודם.
• התכנית המתוגברת לא הראתה יתרון משמעותי לעומת הסטנדרט, אך כן הראתה יתרון על פני המינימאלית.

תכנית NA
• תכנית ה NA (נרקומנים אנונימיים) מהווה קבוצת תמיכה עבור מכורים.
• נגישה וללא תשלום עבור כל המשתתפים, מסתייעים בתכנית 12 הצעדים, המשתתפים נדרשים להכיר בהתמכרותם ובנזקים הנגרמים להם ולאחרים עקב ההתמכרות.
• אין מחקרים מבוקרים שבדקו יעילות התכנית.

• מחקר I

• בקרב 478 משתמשים בקוקאין:ׁ(חולקו אקראית)
• מחצית המשתתפים  בקבוצת תמיכה + שיחות פרטניות.
• מחצית שניה–NA , פסיכותראפיה או CBT  כתכנית למשך 6 חודשים.
• מעקב:
• למשך שנה אחת.
• תוצאות:
• רק כ 1/3 סיימו את התכנית למשך 6 חודשים.
• תדירות השימוש בקוקאין ירדה מ 10 ימים בחודש ל 3 ימים בחודש.
• 71% מקבוצה I היו נקיים לפחות חודש ימים.
• 55-60% מקבוצה II היו נקיים לפחות חודש ימים.
• הישארות בטיפול – קבוצה  II – 33%
•                            קבוצה I  - 22%

מחקר II
• בקרב 110 משתמשים בקוקאין שחולקו ל 2 קבוצות
• CBT- 1המבוססת על תכנית למניעת חזרה לשימוש.
• 2-קבוצת 12 הצעדים.

תוצאות:
• שתי הקבוצות הראו אותה יעילות במשך שנה.
מסקנות:
• הממצאים מציעים שגישת 12 הצעדים היא יעילה בדומה להתערבויות פסיכותרפיות מובנות.

• CB
• שימוש בטכניקת CBT כמניעת חזרה לשימוש בסמים מבוססת על ההנחה שניתן להימנע מחזרה לשימוש בסמים על ידי היכולת להתמודד עם קשיים, עמידה בלחצים וייצוב מצב רוח.
• מטרת הטיפול: לזהות מצבים המהווים  "סיכון גבוה" ואז להימנע מהם או להתמודד עימם וזאת ללא שימוש בחומרים.
• בניתוח של 5 מחקרים שהשוו טיפול CBT לעומת טיפולים אחרים בהתמכרויות כולל NA – לא נצפתה יעילות גבוה יותר של CBT .

• פסיכותרפיה פסיכו דינמית
• דעה רווחת שפסיכותרפיה פסיכו דינמית היא פחות רצויה בטיפול בהתמכרויות.
• מחקר למשך 6 חודשים בקרב 72 מכורים לאופיאטים (מטופלים במתדון)
• קבוצה I  -  טיפול אינדיבידואלי – פעם בשבוע.
• קבוצה II -  פגישה פעם בחודש למעקב.
• תוצאות:
• רק 5% הסכימו לקבל טיפול אינדיבידואלי .
• רק 38% מהם סיימו את תוכנית ההתערבות.
• לא היו הבדלים משמעותיים בתוצאות בין 2 הקבוצות. חוקרים מדווחים על קושי למצוא מתנדבים לטיפול פסיכודינמי.

תכנית להנעה (הגברת מוטיבציה)
• תכנית הנעה היא טכניקה שתוארה על ידי מילר ורולניק ב 2002 והיא מבוססת על תיאוריה קוגניטיבית לצורך שינוי גישה בקרב המטופלים.
• לכוון את המטופל להכיר בבעיות הנגרמות כתוצאה מהתמכרות והיתרונות שבגמילה.
• תכנית ההנעה מעודדת את המכור להביא את הסיבות שלו לשינוי והפסקת השימוש בסמים.
• סקירה סיסטמתית 5 מחקרים אקראיים בקרב 800 מטופלים.
מחקר I  - 122 מכורים לאופיאטים
• קבוצה I  -  חינוך לבריאות בלבד
• קבוצה II -  תכנית הנעה
תוצאות:
• עלייה בהיענות לטיפול במטאדון מ 50% ל 70%
מחקר II  400 מכורים שנבדקו ל HIV
• קבוצה I  -  בדיקת סטנדרטיות ל HIV
• קבוצה II -  בדיקת סטנדרטיות + 3 מפגשים להגברת המוטיבציה.
תוצאות: מעקב 6 חודשים .
• שימוש בסם בהזרקה 20% קבוצה II
•  45% קבוצה I

העדר שימוש:
• קבוצה II   פי 4 מקבוצה I (על פי בדיקות שתן)
שיעור מעצרים:
• קבוצה I  24%
• קבוצה II  14%

טיפול זוגי / משפחתי בקהילה
• תכנית העצמה עבור בני זוג ומשפחותיהם של מכורים.
• בניתוח 15 מקרים מבוקרים אקראיים הכוללים 1571 מכורים לאופיאטים.
• נעשתה השוואה בין טיפול זוגי  /משפחתי.
• לבין שילוב של יעוץ אישי + טיפול קבוצתי ופסיכו חינוכי משפחתי.
תוצאה:
• טיפול משפחתי הראה יעלות (במשך שנה)
• % הנשירה מהטיפול היה נמוך יותר בקרב טיפול משפחתי.

מסקנות:
• טיפול משפחתי/זוגי בקהילה הינו אפשרי ויעיל לא לכל המכורים, יש משפחות המוכנות להשתלב בתכנית הטיפול.
• למשפחה יש תפקיד חשוב בפיקוח על המטופל יכולה להיות כמשגיחה, לספק תמיכה, יעוץ, להעיר למטופל כאשר חוזר לשימוש, כאשר מתפתים להשתמש וכאשר מסכנים את עצמם.
קהילות טיפוליות
• מדובר בתכנית טיפול ארוכת טווח 12-18 חודשים. מספר מחקרים הראו שטיפול זה הינו יעיל על אף ששיעור סיום התכנית הינו נמוך כ 20%.

מחקר:
• 585 גברים מכורים להרואין חולקו רנדומאלית.
• I   טיפול אחזקתי במטאדון
• II  קהילה טיפולית.
• התוצאות בין 2 הקבוצות היו דומות.
• כמחצית מהמשתתפים דיווחו על שימוש בהרואין במהלך שנת המחקר.
• באופן כללי – רק כ 6-10% התמידו בתכנית שאליה התחייבו.

גישות נוספות
• המרת מחטים – תכנית שאומצה בהרחבה.
• המטרה העיקרית-  למנוע העברת HIV והפטיטיס.
• מרבית הסקרים בנושא – הגיעו למסקנה שישנה הפחתה בשימוש משותף במחטים והעברת מחלות זיהומיות ולמעשה מעודדים מכורים לפנות לעזרה.

מסקנות:
מה עובד בהתמכרויות ?
• טיפול אחזקתי במטאדון – הראה בטיחות , יעילות במספר מדדים כולל מניעת שימוש בסמי רחוב.
• סובוטקס – הדגים יעילות שווה על אף היותו יקר יותר במספר מדינות.
• ישנן הוכחות סבירות ליעילות תכנית "ההנעה".
• הוכחות בדבר יעילות סילוק רעלים DETOX הינן נמוכות על אף שזו אחת משיטות הטיפול השכיחות.
• טיפול הכולל מגורים (קהילה טיפולית וכדומה...), לא הראו יעילות גבוה מתכנית במסגרת הקהילה.
• חשוב לשמור על אופטימיות.
• לזכור שהתמכרות הינה מחלה כרונית ויש צורך בטיפול מתמיד.

כתובת לפרטים נוספים: hana.suissa@pbsh.health.gov.il

 טל': 09-8981162 /  09-8981131 /  פקס: 09-8945055 /  ת.ד. 90000 נתניה 42100  /  galitl@lev-hasharon.co.il
משו משו - אתר אינטרנט - בניית אתרים- קידום אתרים