טופס הרשמה לכנס השנתי התשיעי בנושא
 סוגיות בפסיכוגריאטריה       

 ביום רביעי 23 בנובמבר 2011
  במרכז לבריאות הנפש
רח' הצדיק מירושלים 2, באר-שבע
אנא מלא/י את פרטיך והחזיר/י לפקס מס' 08-6401565

דמי רישום * 80₪

* כולל קפה ועוגה בבוקר + ארוחת צהריים

שם משפחה : _____________    שם פרטי : ___________

 ת.ז.: ___________________     מקצוע : ______________________________
  
דואר אלקטרוני : __________________________________________________

כתובת בבית : ___________________________________________________

טלפון בבית : ____________   סלולארי : ________________  פקס : _________

מקום עבודה : ___________________________________________________

כתובת בעבודה : _________________________________________________
תשלום:

באמצעות כרטיס אשראי:

חברה : ישראכרט / ויזה / אחר ____________           תוקף : שנה  ____  חודש ___
  
מס' כרטיס  :  __________________  כרטיס ע"ש: _______________________

באמצעות המחאה:

• המחאות לפקודת "המרכז לבריאות הנפש באר שבע" ניתן לשלוח עם הטופס לכתובת :

      כנס סוגיות בפסיכוגריאטריה , המרכז לבריאות הנפש, ת.ד 4600 באר שבע 84170
            לידי מזל בן לולו
למשלמים במרוכז נא לרשום את שם המוסד המשלם. יש לשלוח טופס הרשמה נפרד לכל  נרשם.

מוסד המשלם: _____________________________________

לשימוש משרדי בלבד – קבלה מספר: ________  סכום __________

פרטים נוספים: להתקשר למיכל שילה 050-6267666