נייר עמדה
עמדת פורום מנהלות סיעוד בבתי החולים הפסיכיאטריים וכלל הסיעוד בעמותה לסיעוד פסיכיאטרי לגבי מדיניות המשרד לצמצום קשירות מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי.
פורום מנהלות הסיעוד הפסיכיאטרי והעמותה לסיעוד פסיכיאטרי מברכים את מדיניות הפחתת ההגבלות המכניות כפי שהוצגה ע"י משרד הבריאות האגף לבריאות הנפש בהתאם למתקיים גם במקומות אחרים בעולם.
פעולת הקשירה מתבצעת באופן מסורתי על ידי אנשי הצוות הסיעודי על אף שפעולה זו אינה בהגדרת התפקיד של הצוות הסיעודי ואף אינה פעולה סיעודית הנלמדת בבתי הספר לסיעוד ובהכשרה העל בסיסית בפסיכיאטריה.
אנו מאמינים שאין האחיות יכולות לעסוק בטיפול ובו זמנית להגביל מטופלים. פעולת ההגבלה נתפסת בעיני המטופל כפעולה תוקפנית ובכך האחיות הופכות למושא התוקפנות של המשפחות והמטפלים. לפיכך אנו מבקשים את פעולת הקשירה להעביר לצוות ייעודי מחוץ למחלקה כפי שנעשה בבתי חולים אחרים בעולם.
רוב הקשירות מתבצעות כתגובה וכטיפול לאלימות מטופלים(Smith et al, 2005; Raboch et al, 2010). הצוות הסיעודי במחלקות אשפוז פסיכיאטרי הינו הצוות הנמצא במקום הראשון בסכנת תקיפה וחבלה. תוקפנות כלפי אחיות נפוצה ברחבי העולם, סיכוייהן של אחיות בריאות הנפש לתקיפה פיזית גבוהים פי שלוש מאשר אחיות אחרות (Edward et al, 2015).
בשנת 2015 דווחו 680 אירועי אלימות כלפי צוות בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ, אשר משמעותם אובדן ימי עבודה, תאונות עבודה, פגיעה בדימוי המקצועי ושחיקת עובדים.
התמודדות עם אלימות הינה מנת חלקם של כלל הצוות המטפל במחלקות הפסיכיאטריות ולאו דווקא של הצוות הסיעודי. תוכנית להפחתת הגבלה מכנית צריכה אם כן לכלול את כלל הצוותים המטפלים.
ניהול תהליך שינוי מוצלח תלוי בשיתוף כל הגורמים הרלוונטיים: משרד האוצר, משרד הבריאות, הנהלות בתי החולים והצוותים המטפלים.
ממחקרים רבים ניתן ללמוד כי תוכניות להפחתת הגבלה מכנית הופעלו במקומות רבים בעולם ונשאו תוצאות חיוביות לטווח קצר בלבד, זאת משום שלא נתנו מענה לטווח הארוך ולא בוצע שימור והתמדה בתוכניות. התוכנית המוצגת צריכה לתת מענה, כלים, הדרכה ותקציב לטווח הארוך ולא רק לטווח הקצר ((Smith et al, 2005; Jonikas, Cook, Rosen, Laris & Kim, 2004.
לשם יישום מדיניות זו בארץ יש להתאים את התנאים הקיימים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ לתנאים הקיימים בעולם. תוך התייחסות להגדרת המחלקות והסטטוס הנפשי של המטופלים .
התנאים הדורשים התאמה הם:
1. צפיפות- המתייחסת למספר המטופלים בכל מחלקה ולמרחב. מחקרם של טייטלבאום וחב' (2016) מעיד על עלייה משמעותית ברמת האלימות במחלקות סגורות בעת עליית הצפיפות בהן. עוד הם מציינים כי, קובעי המדיניות צריכים לצמצם את הצפיפות במחלקות הפסיכיאטריות כדי לשפר את הבטיחות במחלקות האשפוז. בבתי חולים פסיכיאטריים באנגליה תקן המיטות במחלקה עומד על 24 מטופלים ( RCN survey, 2009) בארץ תקן המיטות עומד על 34 מיטות.
לאור זאת המלצתנו היא להפחית את מספר המטופלים במחלקות הפעילות.
2. כוח אדם- מדיניות לצמצום הקשירות דורשת השמת שלושה אנשי צוות נוספים בכל משמרת. האחד לשמירה על מטופל קשור בחדר קשירה, השני לשמירה על מטופל בחדר בידוד והשלישי נגיש באופן קבוע בדלפק תחנת האחות. כמו כן נדרש צוות להתערבות במשבר שתפקידו יהיה ריסון המטופל במינימום הפעלת כוח.
בישראל תקינת אנשי הצוות הסיעודי מהווה 80% מכלל הצוות המטפל ועומד על תקינה של 0.56 במחלקות המוגנות.
בעולם ,מספר אנשי הצוות המטפל לכל מיטה עומד על 4 בסלובקיה ו-2 בשוודיה ואיטליה (Raboch et al, 2010). כך שבמחלקה בת 20 מיטות עובדים 80 אנשי צוות בסלובקיה ו40 אנשי צוות בשוודיה ואיטליה. בישראל קיימות מחלקות בנות 37 מיטות ואף יותר בהם עובדים 30 אנשי צוות מטפל, מתוכם רק 18 תקני סיעוד.
לסבר את האוזן ,בסקסס באנגליה מחלקה פעילה סגורה , תקן מיטות 23 , במשמרת בוקר – עובדים 11 אנשי צוות סיעוד, במשמרת ערב עובדים 11 אנשי צוות סיעוד ובמשמרת לילה- 6 אנשי צוות סיעוד. מטופלים אלימים מועברים לביטחון מרבי ומטופלים עם היסטוריה של אלימות אינם מתקבלים למחלקה פסיכאטרית.
בישראל תקן המיטות במחלקה פעילה סגורה הוא 34, במשמרת בוקר עובדים 5 אנשי צוות סיעוד במשמרת ערב-4 ובמשמרת לילה 2 אנשי צוות סיעוד.
הפתרון המוצע לבעיית כוח האדם לא יכול להישען על סטודנטים למקצועות הבריאות ומתנדבים, אלא רק על תוספת תקינה של כ"א סיעודי, משום שנדרשת מיומנות מקצועית וקביעות של עובדים.
3. הדרכה מובנית בתפקיד – הצוות הסיעודי בבריאות הנפש נדרש להתמודדות מאתגרת במצבים משתנים, הכוללים לא פעם, התנהגות של מטופלים המחייבת התנהלות זהירה ומדויקת – אלימות בלתי נשלטת שיש בגינה לא פעם פגיעה פיזית ונפשית, אובדנות וניסיונות אובדניים, טיפולים בכפייה, והתמודדות עם חוסר אונים הנובע מהסימפטומים של המחלות, אשר לעיתים קשה מאוד להכילו. אנו מאמינים, כי מתן הדרכה קבועה מובנת ומחייבת וכן חיזוק רשת התמיכה המקצועית והרגשית באחים והאחיות בבריאות הנפש תביא לשיפור מקצועי והתנהגותי ניכר בטיפול במטופל ובני משפחתו, לדוגמא מודל אוקספורד הנקרא דה- אסקלציה.
4. תשתיות – במסגרת עבודת הצוות הסיעודי במחלקות פסיכיאטריות סגורות, הצוות נדרש פעמים רבות לטפל באירועים שבהם מופיעות התנהגויות מסכנות של מטופלים. התנהגויות אלו עלולות לסכן הן את בריאותם הנפשית והגופנית של המטופלים עצמם והן את בטיחותם של הסובבים אותם ולעתים מצריכות שימוש באמצעי הגבלה פיזית שונים ואף בהעדר הסכמתו של המטופל. ההמלצה היא לשקול שימוש בחדר רגיעה ככלי טיפולי יעיל במצבים שבהם המטופל עלול לסכן את עצמו או את סביבתו, אפשר לראות בזה אופציה טיפולית מועדפת להגבלה פיזית. במחלקות רבות יש מחסור בחדרי בידוד/רגיעה או העדר חדרים כאלה, בחלק גדול מהמחלקות בהן יש חדרי בידוד/רגיעה, החדרים מוזנחים וזקוקים לשיפוץ ותחזוקה ואינם מאפשרים את השימוש הראוי בהם. טיפול בתשתיות ירחיב את הכלים הטיפוליים לבחירה של הצוות המטפל ויאפשר אלטרנטיבות טיפוליות אחרות.
שינוי במדיניות תתרחש רק כאשר תוצע תוכנית מקיפה רב מקצועית הכוללת משאבים מתאימים אשר תאפשר להנהלות בבתי החולים ליישם שינו מהותי זה. השינוי לא יתאפשר ללא הבנה של משרד האוצר ומשרד הבריאות כי האחריות לשינוי בראש ובראשונה שלהם, ועליהם יהיה למצוא את הדרך להקצות את המשאבים הנדרשים לכך לטווח הקצר ולטווח הארוך .
בברכה,
גלית לוי- יו"ר העמותה לסיעוד פסיכאטרי בישראל
פני ברבלק- מזכ"ל העמותה לסיעוד פסיכאטרי בישראל ומנהלת הסיעוד במרכז לבריאות הנפש לב השרון.
ועד מנהל העמותה
פורום אחיות ראשיות בבריאות הנפש
הועדה המקצועית של סיעוד בריאות הנפש בנושא הפחתת הגבלות.
ביבליוגרפיה
Jonikas, J.A., Cook J.A., Rosen, C. Laris, A. & Kim, J.(2004). A Program to Reduce Use of Physical Restraint in Psychiatric Inpatient Facilities. PSYCHIATRIC SERVICES. 55.7.818-820.
Raboch, J., Kališová, L., Nawka, A., Kitzlerová, E., Onchev, G., Karastergiou, A., … & Kjellin, L. (2010). Use of coercive measures during involuntary hospitalization: findings from ten European countries. Psychiatric Services. 61, 1012-1017.
Gregory M. Smith, G.M., Davis, R.H., Bixler, A.O., Lin, H., Altenor, A., Altenor, R.G., Hardentstine, B.D. & Kopchick, G.A. (2005). Pennsylvania State Hospital System’s Seclusion and Restraint Reduction Program. PSYCHIATRIC SERVICES. 56.9.1115-1122.
Teitelbaum, A., Lahad, A., Calfon, N., Gun-Usishkin, M., Lubin, G., & Tsur, A. (2016). Overcrowding in psychiatric wards is associated with increased risk of adverse incidents. Medical care, 54(3), 296-302.
Edward, K. L., Stephenson, J., Ousey, K., Lui, S., Warelow, P., & Giandinoto, J. A. (2015). A systematic review and meta‐analysis of factors that relate to aggression perpetrated against nurses by patients/relatives or staff. Journal of clinical nursing.
Royal College of Nursing (2009) The socioeconomic case for nursing: RCN submission to the Prime Minister’s Commission on Nursing and Midwifery, 26 August 2009, London: RCN.
העתקים:
שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן
מנכ"ל משרד הבריאות, מר משה בר סימן טוב
ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות, דר" טל ברגמן
גב' שושנה ריבא, אחות ראשית ארצית וראש מנהל הסיעוד
גב' אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחים והאחיות בישראל
יו"ר איגוד הפסיכיאטריה, פרופ' חיים בלמקר
פורום מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים
פורום מנהלות סיעוד בתי חולים פסיכיאטריים
חברי העמותה לסיעוד פסיכאטרי בישראל