כנס חוסן שנתי במצוקי דרגות

טופס הרשמה

אנא העבירו למייל mazalg@lev-hasharon.co.il

פרטים אישיים:
שם משפחה:__________ שם פרטי:_________
טל נייד:___ ________________ מייל: _______________________

העדפות לינה:
בחירת הרכב (על בסיס מקום פנוי, כל הקודם זוכה):
1. לינה בחדר רביעייה, שמות החולקים: ____________, ___________ , _____________
2. לינה בחדר זוגי, שם החולק/ת: ____________

העדפות מזון:
1. צמחוני
2. טבעוני
3. ללא גלוטן

פרטי תשלום:
חבר עמותה תשלום ע"ס 550 שקל.
לא חבר עמותה 1100 שקל.

פרטי בנק לבצוע העברה בנקאית: קוד בנק לאומי: 10 סניף פרדסיה,
מספר סניף: 706 מספר חשבון : 01001925
לציין בהעברה בנקאית שם ומשפחה.
 תאריך בצוע תשלום : ________
 טופס ההרשמה לשלוח : mazalg@lev-hasharon.co.il